Maria Cristiane Barbosa Galvão

Ivan Luiz Marques Ricarte

Introdução

Muitas vezes, um paciente é assistido por diferentes profissionais da saúde, ficando sua informação clínica espalhada por várias instituições de saúde que não se conversam para trocar as informações coletadas. Esta situação, geralmente, acarreta um retrabalho na coleta de informações do paciente e duplicações desnecessárias de assistência em saúde como, por exemplo, a repetição de exames, de procedimentos ou de ações recentemente realizadas, perda de tempo do paciente e dos profissionais de saúde, bem como utilização inadequada dos limitados recursos financeiros disponíveis para a saúde.

A dispersão da informação sobre o paciente também acontece quando este muda seu local de moradia, opta pela assistência de um novo profissional da saúde, opta por um novo plano de saúde, ou mesmo quando uma unidade de saúde é fechada, transferida de local ou se integra a outras unidades.

Para citar um caso concreto, uma pessoa que sofre um acidente grave poderá ser assistida por profissionais de saúde que não possuem informações anteriores sobre seu estado de saúde, tipo sanguíneo, seus quadros alérgicos, suas doenças pré-existentes etc., fatos que tornam as ações e decisões clínicas mais difíceis. Este fato seria evitável se os sistemas de informação em saúde fossem integrados ou se o próprio paciente carregasse consigo um cartão com sua identificação e o resumo de seu estado de saúde.

Outro fator que afeta a integração dos sistemas de informação em saúde, dificulta o intercâmbio de informações, e incrementa a dispersão informacional, levando, por conseguinte, ao retrabalho da assistência, é a própria dimensão do Sistema Único de Saúde brasileiro, que congrega 291.529 médicos, 422.118 outros profissionais de saúde de nível superior, 605.309 profissionais da saúde de nível médio, que realizaram, em 2012, 11.394.534 internações e 3.914.901.689 atendimentos ambulatoriais, nos 252.897 estabelecimentos de saúde, dentre os quais 5.188 hospitais gerais, 1.092 hospitais especializados, 32.571 clínicas, 126.090 consultórios isolados, 33.116 unidades de atenção básica etc (BRASIL, 2013). Além da dimensão quantitativa, muitas ações da assistência em saúde, no Brasil, seguem diferentes fluxos informacionais, em suporte papel e/ou suporte eletrônico, que refletem características culturais da assistência em saúde da unidade de saúde, do município ou da região.

Considerando esses e outros aspectos, em 31 de agosto de 2011, por meio da Portaria n.2073 do Ministério da Saúde, o Brasil regulamentou o uso de padrões de interoperabilidade para sistemas de informação em saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde, nos níveis Municipal, Distrital, Estadual e Federal, e para os sistemas privados e do setor de saúde suplementar (BRASIL, 2011).

Concretamente, essa Portaria afeta a produção e intercâmbio da informação sobre o paciente produzida em território nacional que, a partir de então, devem considerar um amplo conjunto de padrões, dentre os quais a Nomenclatura Sistematizada de Medicina – Termos Clínicos (Systematized Nomenclature Of Medicine Clinical Terms, SNOMED CT), “para a codificação de termos clínicos e mapeamento das terminologias nacionais e internacionais em uso no país, visando suportar a interoperabilidade semântica entre os sistemas.” Esta terminologia é o foco deste texto por entendermos que esse conhecimento é fundamental, pois está intimamente ligado ao conteúdo informacional a ser inserido nos sistemas de informação em saúde que possuam foco na assistência em saúde.

A SNOMED CT

O Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido e o Colégio Americano de Patologistas (CAP) por algumas décadas mantiveram suas respectivas terminologias em saúde. Nos últimos anos, esforços internacionais de integração terminológica resultaram na criação da SNOMED CT que, desde 2007, é mantida pela Organização Internacional para o Desenvolvimento de Normas de Terminologia em Saúde (International Health Terminology Standards Development Organisation, IHTSDO), associação sem fins lucrativos, situada na Dinamarca e que tem como membros 22 países, nenhum deles lusófono.

Encontrando-se atualmente em inglês, espanhol, dinamarquês e sueco, a SNOMED CT tem por objetivo: ser a mais extensa e abrangente terminologia clínica multilíngue do mundo com foco, sobretudo, no prontuário eletrônico do paciente; contribuir para a melhoria da assistência ao paciente; facilitar a recuperação da informação registrada no prontuário eletrônico; viabilizar o acesso efetivo à informação necessária à tomada de decisão; e facilitar a comunicação no contexto da saúde.

A SNOMED CT pode ser usada para representar, recuperar e analisar dados clínicos, sendo composta, atualmente, por cerca de 311.000 conceitos ativos, 800.000 descrições e sinônimos, e 1.360.000 relações entre termos. Logo, pode-se imaginar que para usar essa terminologia no Brasil será necessário um grande e extenuante trabalho de pesquisa, tradução e harmonização terminológica para a língua portuguesa, que poderá demorar anos ou décadas, a depender dos investimentos dispensados pelo Brasil para esse processo.

O conteúdo coberto pela SNOMED CT encontra-se dividido em hierarquias, quais sejam: achado clínico; procedimento; entidade observável; estrutura corporal; organismo; substância; produto farmacêutico/biológico; espécime; conceito especial; objeto físico; força física; evento; ambientes e localizações geográficas; contexto social; situação com contexto explícito; estágio e escala; relação conceitual; qualificador de valor; artefato de registro. Para explicitar a abrangência da SNOMED CT e de suas hierarquias serão apresentados, nos parágrafos seguintes, alguns exemplos que foram traduzidos para a língua portuguesa de forma livre pelos autores do presente texto.

A hierarquia achado clínico traz os resultados de uma observação clínica, uma avaliação clínica ou um julgamento clínico. Exemplos: Tuberculose (desordem); Linfoma não-Hodgkin (desordem); Anomalia adquirida na orelha (desordem); Cordão umbelical longo (desordem); Pericardite aguda sanguinolenta (desordem); Pápula (achado); Icterícia (achado); Admitido ao centro de desintoxicação de álcool (achado).

A hierarquia procedimento traz as atividades realizadas na prestação de cuidados de saúde. Abrange uma ampla variedade de atividades, incluindo procedimentos invasivos, administração de medicamentos, exames por imagem, educação e procedimentos administrativos etc. Exemplos: Retirada de cateter ureteral (procedimento); Injeção intravenosa (procedimento); Apendicectomia (procedimento); Manejo de doenças transmissíveis (procedimento); Manutenção da circulação (procedimento).

A hierarquia entidades observáveis traz entidades que derivam de uma questão (qual a pressão diastólica? qual o sexo do paciente? qual a cor da unha?), produzindo uma resposta relativamente objetiva. Exemplos: Gênero (entidade observável); Função cardiovascular (entidade observável); Capacidade de se autoadministrar medicação não-parenteral (entidade observável); Idade aparente (entidade observável); Lente de contato observável (entidade observável).

A hierarquia estrutura corporal inclui estruturas normais, assim como estruturas anatômicas anormais. A estrutura anatômica normal pode ser usada para especificar o local do corpo no qual se encontra uma desordem ou onde ocorre um procedimento. Exemplos: Estrutura da válvula mitral (estrutura corporal); Estrutura uterina (estrutura corporal); Glândula mamária abdominal caudal (estrutura corporal); Apoptose (anormalidade morfológica).

A hierarquia organismos inclui micro-organismos, animais, e flora de importância na medicina humana e veterinária. Organismos também são utilizados na caracterização de causas de doenças. Exemplos: Streptococcus pyogenes (organismo), Bacillus anthracis (organismo), Líquen (organismo); Acer rubrum (organismo).

A hierarquia substância contém componentes químicos de drogas, alérgenos alimentares e químicos, reações adversas, toxicidade e/ou informações sobre envenenamento, substâncias do corpo, substâncias dietéticas, substâncias diagnósticas e produtos biológicos farmacêuticos. Exemplos: Insulina (substância), Metano (substância), Cromatina (substância), Material de porcelana dental (substância), Albumina (substância), Endorfina (substância), Acetaminofeno (substância)

A hierarquia produto farmacêutico/biológico foi introduzida para distinguir claramente os medicamentos (produtos) de seus constituintes químicos (substâncias). Exemplos: Analgésico aromático (produto), Ginkgo biloba (produto), Sorbitol (produto), Gelatina (produto), Óleo de lavanda (produto).

A hierarquia espécime contém conceitos que representam entidades que são obtidas (geralmente de um ser vivo) para exame ou análise, incluindo o procedimento utilizado para coletar a espécime/amostra, a fonte onde foi recolhida, e o conteúdo que a compõe. Exemplos: Amostra de próstata obtido por biópsia de agulha (espécime), Amostra de urina obtida por coleta limpa (espécime), Material citológico do fluido cerebroventricular (espécime), Material citológico fetal (espécime).

A hierarquia de objeto físico inclui objetos de diferentes naturezas. Exemplo: Veículo militar (objeto físico), Dispositivo de implante (objeto físico), Luvas de borracha látex (objeto físico), Livro (objeto físico), Lençol de cama (objeto físico), Cortador de grama (objeto físico), Maca (objeto físico), Arma biológica (objeto físico).

A hierarquia força física é composta pelas forças que podem desempenhar um papel na lesão (traumas, ferimentos, machucados). Exemplos: Alta altitude (força física), Descarga elétrica (força física), Vapor quente (força física), Fricção (força física), Gravidade (força física), Tempo frio (força física), Mudança de temperatura (força física).

A hierarquia evento inclui conceitos que representam ocorrências que não sejam procedimentos e intervenções. Exemplos: Enchente (evento), Ataque bioterrorista (evento), Terremoto (evento), Violência física (evento), Abuso emocional (evento), Homicidio (evento), Morte acidental (evento).

A hierarquia ambientes e localizações geográficas inclui todos os tipos de ambientes, bem como países, estados e regiões. Exemplos: Ilhas Canárias (localização geográfica), Califórnia (localização geográfica), Departamento de reabilitação (ambiente), Unidade de terapia intensiva (ambiente), Estacionamento (ambiente), Ambiente de alto risco (ambiente), Zoológico (ambiente).

A hierarquia contexto social abrange condições e circunstâncias sociais significativas que afetam a saúde do paciente e do tratamento. Inclui contextos como a situação familiar, situação econômica, herança étnica e religiosa, estilo de vida e ocupações. Exemplos: Afro-caribenhos (grupo étnico), Estônios (grupo étnico), Empregador (pessoa), Cuidador (pessoa), Hinduísmo (religião/filosofia), Situação econômica da classe média (conceito social), Pais divorciados (conceito social), Recepcionista de hotel (ocupação).

A hierarquia estágio e escala contempla escalas de avaliação e estágios aplicáveis a desordens, a procedimentos, a diagnósticos etc. Exemplos: Escala de coma de Glasgow (escala de avaliação), Escala de Inteligência Stanford-Binet (escala de avaliação), Sistema de graduação histológica do Instituto Nacional do Câncer (escala de estágio), Escala de deficiência da Organização Mundial de Saúde (escala de avaliação), Teste de conhecimento sobre o comportamento de risco relacionado à síndrome de imunodeficiência adquirida (escala de avaliação).

A hierarquia conceito de ligação inclui elementos utilizados para o estabelecimento de relação entre conceitos. Exemplos: É um (atributo), Mesmo que (atributo), Substituído por (atributo), Associado com (atributo), É etiologia para (ligação de afirmação).

A hierarquia qualificador de valor contém alguns valores que não estão presentes em outras partes da SNOMED CT. Exemplo: Unilateral (valor qualificador), Esquerda (valor qualificador), Direita (valor qualificador), 90 graus (valor qualificador), 0 (valor qualificador), > (valor qualificador), = (valor qualificador); Imobilização (valor qualificador); laboratório de referência (valor qualificador).

A hierarquia conceito especial contempla conceitos inativos, ou seja, que foram aposentados por serem ambíguos, duplicados ou desatualizados. Exemplos: Acne rosácea, Salmonella Ogobu, Tratamento de glaucoma, Parasita hematozóico, Suicídio ou tentativa de suicídio por enforcamento, Úlcera péptica do estômago.

A hierarquia artefato de registro contempla artefatos criados por uma pessoa ou pessoas com a finalidade de comunicar informações sobre eventos ou estados de coisas. Exemplos: Relatório clínico (artefato de registro), Relatório de seguro (artefato de registro), Cancelamento de viagem (artefato de registro), Prontuário do paciente (artefato de registro), Prontuário de família (artefato de registro), Registro de enfermagem (artefato de registro).

A hierarquia situação com contexto explícito contempla fatores de risco, histórico da família, resposta a tratamentos etc. Exemplos: Histórico familiar desconhecido (situação), Histórico familiar com contexto explícito relacionado à irmã (situação), Histórico familiar com contexto explícito relacionado ao avô paterno (situação), Ausência de resposta ao tratamento (situação), Primeira vacinação contra varíola sem sucesso (situação), Nenhum efeito secundário do medicamento relatado (situação).

As hierarquias mais abrangentes da SNOMED CT são as desordens com cerca de 64.000 conceitos, procedimentos com cerca de 45.000 conceitos, achados com cerca de 32.000 conceitos, organismos com cerca de 27.000 conceitos, estrutura corporal com 26.000 conceitos, substâncias com cerca de 23.000 conceitos e produtos com cerca de 19.000 conceitos.

Assim como o conhecimento em saúde está em constante evolução, as terminologias neste campo demandam frequente atualização. A SNOMED CT publica uma versão atualizada a cada 6 meses. Além disso, são realizados processos contínuos de "limpeza" em seu conteúdo que, entre 2002 e 2008, desativaram cerca de 20.000 conceitos por serem duplicados, desatualizados ou ambíguos. Portanto, não basta implementar a SNOMED CT nos sistemas de informação em saúde, é preciso garantir que essas atualizações sejam a eles incorporadas com frequência.

Para fins acadêmicos e uso não profissional, a SNOMED CT está disponível gratuitamente por meio do navegador do Sistema Unificado de Linguagem Médica (Unified Medical Language System, UMLS), bastando fazer o registro no endereço: https://uts.nlm.nih.gov/home.html. Ao entrar na plataforma do UMLS, será necessário encontrar o navegador específico, procurando por “SNOMED browser”. Para outros tipos de uso, é necessário requerer a licença de uso desta terminologia. A Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos, por exemplo, paga uma taxa anual de 6 milhões de dólares americanos para que a SNOMED CT esteja disponível gratuitamente para qualquer pessoa daquele território.

A implementação da SNOMED CT em sistemas de informação em saúde

Além dos custos envolvidos, o uso da SNOMED CT em sistemas de informação em saúde não é exatamente simples. A literatura sobre o assunto apresenta algumas centenas de artigos que focam experiências isoladas, êxitos e dificuldades de implementação. Destes, foram selecionados três estudos para ilustrar algumas problemáticas.

Lee, Lau e Quan (2010), em projeto de implementação da SNOMED CT em uma unidade de saúde canadense com foco em cuidados paliativos, observaram que esta terminologia não possui todos os termos e conceitos requeridos pelo contexto clínico. De 58.272 termos analisados e empregados na referida unidade, apenas cerca de 49.475 puderam ser equiparados aos conceitos existentes na SNOMED CT, seja por meio da coordenação (uso de conceitos já prontos na SNOMED CT) ou, quando necessário, por meio da pós-coordenação (criação de novos conceitos por meio daqueles já existentes na SNOMED CT). Nas conclusões do artigo, os autores alertam que falta material didático para explicar formas efetivas de implementação da SNOMED CT em sistemas de informação em saúde.

Lee et al. (2013) fizeram um estudo contemplando 13 entrevistas com representantes de projetos que implementaram a SNOMED CT em sistemas de informação em saúde nos Estados Unidos, Reino Unido, Canadá, Nova Zelância e Austrália. Tais entrevistados tinham diferentes perfis, sendo: 4 representantes de empresas de software, 5 representantes de empresas de saúde, 3 pesquisadores de universidades e 1 representante de governo. Dentre os desafios reportados pelos entrevistados para o uso desta terminologia estão: falhas de cobertura de conteúdo da SNOMED CT, falhas nas relações hierárquicas da SNOMED CT, ambiguidade de termos da SNOMED CT, inconsistência sintática da SNOMED CT, ausência de tradução da SNOMED CT para outras línguas, incompreensão dos usos da pós-coordenação da SNOMED CT, dificuldade de uso de subconjuntos da SNOMED CT, dificuldade de recuperação da informação via hierarquias da SNOMED CT já que estão em constante mudança.

AGRAWAL et al. (2013), em estudo com foco nas relações lógicas da SNOMED CT, observaram que esta possui ainda muitas inconsistências nos relacionamentos hierárquicos, carecendo, portanto, de um esforço grande no controle de sua qualidade a fim de que realmente tenha um uso amplo e significativo em prontuários eletrônicos de pacientes e demais sistemas de informação em saúde de todos os países.

Indo ao encontro dessas observações, efetivamente, a mantenedora da SNOMED CT possui atualmente, cerca de 25 grupos de trabalho focados no desenvolvimento e qualidade das diferentes hierarquias e subáreas da terminologia.

Conclusão

Considerando que a SNOMED CT não se encontra disponível em língua portuguesa (INTERNATIONAL, 2013a) e que, mesmo em língua inglesa, seu processo de implantação não é simples (INTERNATIONAL, 2012, 2013b; LEE, LAU, QUAN, 2010; LEE et al., 2013; AGRAWAL, 2013), investimentos de diferentes naturezas são requeridos para que o Brasil empregue efetivamente esta terminologia em seus sistemas de informação em saúde, dentre eles:

- Criação a nível federal de um centro colaborador da mantenedora da SNOMED CT, a International Health Terminology Standards Development Organisation, para viabilizar a tradução integral da SNOMED CT para a língua portuguesa, bem como sua manutenção e disseminação em território nacional e nos países lusófonos;

- Formação e fixação de equipes compostas por profissionais da saúde, da informação e da informática em saúde em cada município brasileiro, para que promovam a transição tecnológica dos fluxos, da produção e dos usos da informação baseados em suporte papel para o suporte eletrônico; desenvolvam, adequem e mantenham em funcionamento os sistemas eletrônicos implantados; mapeiem as necessidades informacionais e terminológicas de cada região; treinem as equipes de saúde no uso adequado das tecnologias da informação no contexto da saúde, bem como na produção da informação e disseminação da informação em saúde pautadas por terminologias adequadas;

- Criação de cursos no campo da saúde, informação e informática em saúde com conteúdos voltados ao uso das tecnologias da informação no contexto da assistência em saúde e ao desenvolvimento, manutenção e usos adequados de terminologias em saúde;

- Criação de fontes de financiamento para que pesquisadores brasileiros proponham soluções terminológicas adequadas ao Brasil e harmonizadas com a SNOMED CT.

Finalmente, o desenvolvimento, manutenção e uso de terminologias em saúde não resultam de esforços isolados baseados em voluntariado, mas de uma política nacional mais ampla e significativa que congregue pesquisadores, profissionais, unidades de saúde, empresas e todos os demais interessados.

Referências

AGRAWAL, A. et al. The readiness of SNOMED problem list concepts for meaningful use of electronic health records. Artificial Intelligence in Medicine, v. 58, n. 2, p. 73-80, jun. 2013.

BRASIL. Ministério da Saúde. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde. Brasília: MS, 2013. Disponível em: http://cnes.datasus.gov.br/ Acesso em: 12 de junho de 2013.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria Nº 2073, de 31 de agosto de 2011. Regulamenta o uso de padrões de interoperabilidade e informação em saúde para sistemas de informação em saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde, nos níveis Municipal, Distrital, Estadual e Federal, e para os sistemas privados e do setor de saúde suplementar. Brasília: Diário Oficial da União, 1º de setembro de 2011, Seção 1, p.63.

INTERNATIONAL Health Terminology Standards Development Organisation. SNOMED CT. Dinamarca: IHTSDO, 2013. Disponível em: http://www.ihtsdo.org/SNOMED CT/ Acesso em: junho de 2013.

__. SNOMED CT: implementation showcase. Dinamarca: IHTSDO, 2012. Disponível em: http://www.ihtsdo.org/fileadmin/user_upload/doc/showcase/ Acesso em: junho de 2013.

__. SNOMED CT: technical implementation guide. Dinamarca: IHTSDO, 2013. Disponível em: http://ihtsdo.org/fileadmin/user_upload/doc/download/
doc_TechnicalImplementationGuide_Current-en-US_INT_20130131.pdf Acesso em: junho de 2013.

LEE, D. et al. A survey of SNOMED CT implementations. Journal of Biomedical Informatics, v. 46, n. 1, p. 87-96, Feb. 2013.

LEE, D. H.; LAU, F. Y.; QUAN, H. A method for encoding clinical datasets with SNOMED CT. BMC Medical Informatics and Decision Making, v. 10, p. 53, Jan. 2010.

Como citar este texto

GALVAO, M.C.B., RICARTE, I.L.M. A SNOMED CT e os sistemas de informação em saúde. 20 de junho de 2013. In: Almeida Junior, O.F. Infohome [Internet]. Londrina: OFAJ, 2013. Disponível em: http://www.ofaj.com.br/colunas_conteudo.php?cod=757